PROTESI DA GRANDI RESEZIONI
Lo sviluppo di nuove protesi da grandi resezioni ha offerto importanti opportunità ai chirurghi oncologi ortopedici per la sostituzione di segmenti scheletrici quali le ossa lunghe dell'arto inferiore e superiore e le relative articolazioni. L’esperienza del Prof. Calori nel trattamento delle pseudoartrosi, delle gravi perdite di sostanza ossea e nelle revisioni protesiche complesse lo ha portato, talvolta, a doversi confrontare con la realtà di alcuni fallimenti dopo infruttuosi tentativi di ricostruzione. Di fronte a talune situazioni radiologiche e/o cliniche drastiche vengono applicati i principi della chirurgia oncologica con soluzioni sostitutive protesiche di cospicua entità. Vengono impiantate protesi da grandi resezioni sia con tecnica ad 1 tempo sia in 2 tempi a seconda dello stato settico del paziente in esiti traumatici e in revisioni complesse.
PROTESI DA GRANDI RESEZIONI IN ESITI TRAUMATICI
In pazienti rigorosamente selezionati, in cui non è più percorribile la via della rigenerazione a causa delle scarse possibilità di successo legate alle condizioni generali e locali del paziente ormai scadute, è possibile comunque eseguire interventi di protesizzazione. Costituiti dalla rimozione dell’intera parte patologica e l’impianto di protesi da grandi resezioni, tali trattamenti chirurgici sono in grado di restituire al paziente una propria autonomia ed una ripresa funzionale dell’arto affetto.
FIG.16
Giovane donna affetta da grave pseudoartrosi del femore distale con estesa necrosi ossea e numerosi interventi chirurgici precedenti irrisolutivi.
La paziente è stata trattata mediante asportazione completa della lesione ed impianto di protesi da grandi resezioni del femore distale.
FIG.17
Paziente affetto da gravissima perdita di sostanza ossea bifocale del femore con deformità assiale e rotazionale ed associato grave accorciamento. In anamnesi vi era un quadro di grave osteomielite refrattaria alle terapie antibiotiche. Il paziente deambulava con presidi da circa 3 anni e portava un fissatore esterno da 18 mesi senza giungere a guarigione.
Le condizioni dei tessuti molli erano scarse. Dopo tentativi di salvataggio non efficaci, il paziente è stato sottoposto, previa bonifica dei tessuti con cemento antibiotato, a sostituzione totale del femore con artroprotesi da grandi resezioni opportunamente assemblata e rivestita d’argento a scopo antibatterico. Il paziente ora deambula con buona funzione articolare dell’anca e del ginocchio e senza dolore.
PROTESI DA GRANDI RESEZIONI IN REVISIONI COMPLESSE
I difetti ossei periprotesici sono grandi sfide per il chirurgo ortopedico. Possiamo distinguere tre diverse situazioni in cui si può verificare una perdita ossea periprotesica e in cui è possibile impiantare delle protesi da grandi resezioni o megaprotesi:
Prima situazione è una mobilizzazione asettica delle componenti protesiche dovute ad un fallimento meccanico dell'impianto, spesso una grave usura delle componenti ed una osteolisi secondaria sono presenti. Quando il difetto osseo è così importante da controindicare una revisione standard della protesi, un l’impianto di una megaprotesi potrebbe essere una soluzione.
FIG.18
Paziente affetta da gravissima perdita di sostanza ossea periprotesica in parte sostituita da cemento in regione trocanterica. Le prime due immagini sono radiografie pre operatorie che evidenziano la mobilizzazione e l’importante accorciamento dell’arto inferiore. Il trattamento chirurgico è consistito nella rimozione completa della componente protesica femorale (mantenendo la componente acetabolare) e del tessuto osseo necrotico rimasto ed impianto di megaprotesi del femore prossimale come mostrato nelle due Rx sulla destra.
Seconda situazione è una complicanza settica dopo una protesi che porta ad una perdita ossea critica. Il difetto è di solito legato alla grave reazione infiammatoria locale ed alla necrosi del tessuto osseo. In questi casi, una procedura in due fasi (1 ° tempo: resezione, toilette ed impianto di spaziatore antibiotato, 2 ° tempo: rimozione dello spaziatore ed impianto di megaprotesi sembra essere la scelta migliore e più sicura al fine di ripristinare la funzione, migliorare la qualità di vita dei pazienti ed evitare la setticemia.
FIG.19
Paziente affetta da gravissima perdita di sostanza ossea periprotesica in seguito a frattura del femore sinistro trattata con cerchiaggi e complicata da osteomielite ormai cronicizzata. La prima immagine (TC) evidenzia la perdita ossea. Alla rimozione della protesi (seconda immagine) la situazione è caratterizzata da completa mobilizzazione e quadro di sepsi con necrosi ossea. Viene rimossa la protesi, eseguita una profonda bonifica dei tessuti molli ed impiantato uno spaziatore antibiotato che viene lasciato in situ per circa 2 mesi (terza immagine) . Alla rimozione, ottenuta la sterilizzazione del segmento, è possibile impiantare una protesi definitiva da grandi resezioni come mostrato intra-operatoriamente nella quarta e radiograficamente nell’ultima immagine.
Terza situazione è la frattura periprotesica o la sua complicanza la pseudoartrosi periprotesica, questi casi sono caratterizzati da scarsa qualità ossea (osteoporosi) e / o grave perdita ossea periprotesica con mobilizzazione dello stelo e/o della componente acetabolare. Se non è possibile o sicuro eseguire una osteosintesi, l’impianto di una megaprotesi potrebbe risolvere sia la frattura / pseudoartrosi che la mobilizzazione protesica.
FIG.20
Paziente affetta da frattura periprotesica del femore sinistro. La qualità dell’osso (grave osteoporosi) non offre garanzie di successo in caso di osteosintesi. Intra-operatoriamente si evidenzia una completa mobilizzazione dello stelo e la grave perdita di sostanza ossea. Mediante rinforzi con cerchiaggi metallici viene impiantata una protesi da grandi resezioni del femore prossimale. Tale soluzione è in grado di restituire in tempi brevi la funzione dell’arto affetto con veloce mobilizzazione della paziente e buon recupero funzionale.
